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第十版诊疗方案出台,明确咳嗽、发热等上呼吸道感染为轻型

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第十版诊疗方案出台,明确咳嗽、发热等上呼吸道感染为轻型-1.jpg


图/视觉中国




1月6日下午,根据新冠病毒感染乙类乙管及疫情防控措施优化调整相关要求,国家卫健委和国家中医药局综合司联合发布了《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》。




国家卫健委的通知指出,2022年以来,新型冠状病毒奥密克戎变异株逐渐成为绝对优势流行株,其传播力和免疫逃逸能力显著增强,但致病力明显减弱。为进一步科学、规范做好新型冠状病毒感染诊疗工作,国家卫健委组织专家对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》相关内容进行修订,形成了《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》。




与2022年3月中旬发布的第九版诊疗方案相比,多位医生告诉《中国新闻周刊》,新版方案更接近当前的诊疗实际;在新冠病毒感染自1月8日起从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”之后,第十版的诊疗方案也顺势调整了一些要求,让医疗系统能够按照统一的规定开展诊疗工作。




大于65岁,未全程接种疫苗纳入高危人群




广州医科大学附属市八医院感染病中心首席专家蔡卫平告诉《中国新闻周刊》,新版的一些调整更加符合临床实际。




比如,第九版中写道,感染者的潜伏期为1~14天,多为3~7天。临床表现以发热、干咳、乏力为主,部分患者出现鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、腹泻等。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症。




而第十版修订为,感染者潜伏期多为2~4天。主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等,发热多为中低热,部分病例亦可表现为高热,热程多不超过3天;部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻等。重症患者多在发病5~7天后出现呼吸困难和(或)低氧血症。




“这些临床特点描述的改变,更接近目前大家感受到的症状。”蔡卫平指出,而且,新版诊疗方案强调热程多不超过3天,重症患者多在5~7天出现呼吸困难或低氧血症,之前认为是一周以后。这样更加准确的描述,有助于基层医疗工作者及时警惕高危人群,在早期发现重症。




2022年12月26日,国家卫健委宣布,将于2023年1月8日将新型冠状病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”,并将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。《“乙类乙管”总体方案》明确提出,降级后的防疫目标是“保健康、防重症”。在第十版诊疗方案中,重症、危重病例的诊断标准和预警指标出现了相应的调整。




比如,在重型/危重型高危人群的界定标准上。此前第九版方案的判定标准为60岁以上老年人;与之相比,新方案将高危人群年龄下限由60岁提至65岁,并强调大于65岁,尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者。




与此同时,第十版方案将临床分型由轻型、普通型、重型、危重型调整为轻型、中型、重型、危重型。国家卫健委解读指出,随着病毒不断变异,特别是奥密克戎毒株流行以来,病毒致病力逐渐减弱,疾病特点发生了明显变化,大多数感染者症状较轻,发生肺炎的比例大幅降低,因此结合临床实际,以感染者病情严重程度为标准,对临床分型进行了调整。




第九版的诊疗方案将临床症状轻微、影像学未见肺炎表现定义为轻型;具有上述临床表现,影像学可见肺炎表现的则为普通型。而在最新版诊疗方案当中,出现咽干、咽痛、咳嗽、发热等上呼吸道感染为主的症状,则被分类为轻型,无需影像学的结果。




蔡卫平指出,如今“轻”“中”“重”的区分更加符合人们的认知习惯,此前的普通型会让人不好理解。而且,更重要的是,之前轻型病例特别强调需要有影像学表现才能够诊断。但是,当大量人群感染时,比如一个城市有大量人感染,都需要去拍CT才能判断是不是轻型显然是不实际的,所以新诊疗方案取消了这一要求。




在治疗手段上,最新版方案介绍了目前国内批准上市的3款抗病毒药物。在Paxlovid基础上,纳入了阿兹夫定和莫诺拉韦胶囊。




莫诺拉韦是由默沙东公司研发的新冠口服药,用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新冠患者,该药物于2021年12月在美国获得紧急使用授权,并于2022年12月30日在中国获批附条件上市。阿兹夫定片由河南真实生物科技有限公司研发,于2022年7月25日,获得应急附条件批准上市。




在诊断标准上,蔡卫平特别指出,一个很重要的变化,是增加新冠病毒抗原检测阳性作为诊断标准,也就是说,核酸阳性和抗原阳性都可以作为诊断标准。他说,之前住院病人都需要做核酸检测才能确诊,但是现在会方便、快捷很多,只需对那些高度疑似感染而又无法用抗原检测出来的病人开展核酸检测。




现在强调如何最大程度收治病人




在新冠疫情防控措施调整后,疫情应对的重心从防感染改为防重症,一系列关于院感、感染者隔离、流调的实践都在发生变化。其实,蔡卫平指出,在“新十条”之后,很多医院在实践当中已经对新冠病毒感染按照乙类管理了,只是诊疗方案还未及时跟上。




这次新的调整中,这方面的规定也有所体现。以院感为例,第九版诊疗方案要求,医院严格按照国家卫生健康委印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第三版)》的要求执行院感防控。2021年9月8日发布的这一技术指南旨在最大限度降低感染发生。




过去,新冠病毒的院感防控是绝对的红线。不过,在疫情转向之后,上海某大型三甲医院的院感科主任告诉《中国新闻周刊》,现在医院已经不把新冠的院内传播当作院感事件,比起防感染,现在强调的是如何最大程度收治病人。




“疫情防控政策调整后,所有医疗机构都有接诊新冠病毒感染病例的可能,我们在第十版诊疗方案中对医疗机构内感染预防与控制有关内容进行了调整,使感染防控措施更加科学精准,更具针对性、可操作性。”国家卫健委的解读中写道。最新版的诊疗方案在院感防控当中列举了四条,强调清洁、通风、口罩佩戴等。




“有些医院,像我们单位,进入病房已经不再需要穿防护服了,但是有些地方可能还按照原来的甲类管理执行。现在这个文件出台之后,意味着全国医疗机构都可以按照这个标准执行了。”蔡卫平表示。




同样地,最新版诊疗方案不再要求病例集中隔离收治、不再判定疑似病例。国家卫健委指出,随着乙类乙管措施的实施,新冠病毒感染者可根据病情救治需要选择居家治疗或到医疗机构就诊,各类医疗机构均可收治新冠病毒感染者。为此,第十版方案因时因势调整收治策略,不再要求病例集中隔离收治。




患者出院标准进行了调整。因为不再强化对感染者的隔离管理,国家卫健委在解读中指出,新冠病毒感染按乙类传染病予以诊断治疗,不再对感染者出院时核酸检测结果提出要求。按照新方案,当患者病情明显好转,生命体征平稳,体温正常超过24小时,肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善,可以转为口服药物治疗,没有需要进一步处理的并发症等情况时,可考虑出院。




第十版和第九版方案都在抗病毒治疗当中提及了静注COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆。但一位感染科医生表示,“其实在国际上,包括在世界卫生组织,像康复者恢复期血浆都已经不推荐用来做治疗了,但是我们的诊疗方案里到现在还保留着。”




对于单克隆抗体,也要一分为二来看。实际上,随着病毒变异加快,单克隆抗体其实是滞后的,针对之前的病毒株开发的抗体药物,用于新的突变株时,效果是非常差的,“就算是写在了诊疗方案中,也要明确指出其对奥密克戎的有效性如何,给出循证证据。”他说。




(实习记者李金津对本文亦有贡献。)




记者:彭丹妮


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